高血壓是心血管疾病重要危險因素之一，近年來控制率有所改善，但仍然不容樂觀。社區是高血壓管理的主戰場，但社區高血壓藥物治療還存在較多不規范的情況。在第31屆長城心臟病學大會上，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院尹新華教授針對社區高血壓管理，介紹了各類高血壓藥物的特點與選擇策略根據2019年高血壓基層診療指南，降壓藥物的應用應遵循以下原則。
ACEI類藥物是療效卓越的一線降壓藥物，眾多大規模循證證據充分展示了其在有效降壓、靶器官保護及減少心血管終點事件方面的強大作用。ACEI能夠對貫穿整個心血管事件鏈中的RASS系統激活的全程抑制，奠定了其在抑制心血管事件鏈的基石地位。適應證
絕對禁忌：妊娠、血管神經性水腫、雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥（>6.0 mmol/L）患者禁忌使用。相對禁忌：血肌酐水平顯著升高（>265 μmol/L）、高鉀血癥（>5.5 mmol/L）、有癥狀的低血壓（<90 mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻患者為相對禁忌。
ARB類降壓藥物具有良好的靶器官保護作用，強效降壓的同時，可有效降低心血管事件。由于其降壓效果呈劑量依賴性，故耐受性良好，適應證廣泛。適應證
ARB適用于輕度至重度高血壓患者，尤其是適用于左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化、糖尿病患者。ARB禁用于妊娠高血壓、高鉀血癥或雙側腎動脈狹窄患者。（1）ACEI和ARB由于其擴張腎小球出球小動脈能力強于入球小動脈，可能引起腎小球濾過壓下降、腎功能減退、血鉀水平升高。因此，ACEI使用前及治療過程中需檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率（eGFR）。（2）初始給藥應從小劑量開始，如可耐受逐漸上調至標準劑量或最大耐受量。治療2~4周后評價療效并復查血鉀、血肌酐和eGFR。若血鉀升高>5.5 mmol/L、eGFR降低>30%，或血肌酐增高>30%，應減小藥物劑量并繼續監測，必要時停藥。（3）出現低血壓等不良反應時應積極處理，應用AECI出現刺激性干咳如不能耐受，需停用或換用ARB。
β受體阻滯劑在缺血性心臟病、慢性心衰、高血壓和心律失常等疾病防治中發揮著無可替代的作用。適應證：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心衰、主動脈夾層、交感神經活性增高、高動力狀態的高血壓患者、年輕人舒張期高血壓。禁忌證：合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩。β受體阻滯劑降壓應用的注意事項
（1）不同種類β受體阻滯劑在化學結構、藥理學特性以及血流動力學效應等方面存在顯著異質性；（2）β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存爭議，不建議老年卒中患者首選β受體阻滯劑降壓；（3）鑒于阿替洛爾在臨床試驗中所暴露的問題，除一些特殊人群（飛機駕駛員）外，一般不建議將其作為降壓治療的首選用藥；（4）由于傳統β受體阻滯劑可能加重胰島素抵抗和掩蓋低血糖癥狀，增加血清甘油三酯和降低高密度脂蛋白膽固醇水平，因此，多國指南均不推薦傳統β受體阻滯劑作為高血壓合并糖脂代謝異常患者的初始降壓治療；（5）選擇性β1受體阻滯劑和α/β受體阻滯劑不同于傳統非選擇性β受體阻滯劑，它們對糖、脂代謝及外周血管的影響相對較小，可較安全有效地應用于糖尿病合并高血壓的患者；阿羅洛爾更適用于合并原發性震顫的高血壓患者；拉貝洛爾是妊娠高血壓的首選藥物；（6）與降糖藥合用時可能增強降血糖作用；與非甾體類鎮痛藥聯用時可能減弱其降壓作用；與洋地黃或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑聯用可增強彼此抑制心臟傳導和負性肌力作用；（7）對合并心衰的患者，β受體阻滯劑均應由極小劑量起始，如患者能夠耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達到心衰治療所需的目標劑量或最大耐受劑量；長期應用β受體阻滯劑如需停用，應在1~2周內逐漸減量。
鈣通道阻滯劑適用于各種年齡段和各種類型的高血壓患者，其療效的個體差異較小，是一直被各國指南一致推薦和廣泛應用的一線降壓藥物。適應證
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是輕、中、重度高血壓的一線用藥，適用于容量性高血壓（老年高血壓、ISH、低胃索性或低交感性高血壓）、高血壓合并動脈粥樣硬化患者。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速患者。禁忌證
相對禁用于高血壓合并快速性心律失常患者。非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。
利尿劑是高血壓治療的一線用藥，但我們國家醫生對利尿劑的認識仍存在誤區，過分擔憂利尿劑的副作用，導致利尿劑應用不足或不應用。
利尿劑適用于大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適用于老年高血壓、難治性高血壓、心衰合并高血壓、鹽敏感性高血壓患者，還可適用于低腎素性高血壓、黑人高血壓、肥胖型高血壓患者。
利尿劑應用注意事項
小劑量噻嗪類利尿劑是治療高血壓中最常使用的利尿劑，痛風者禁用，在腎小球濾過率<30 mL/min/1.73m2時應用無效。
袢利尿劑僅適用于高血壓急癥以及伴腎功能不全（腎小球濾過率<30 mL/min/1.73m2）、充血性心衰、腎病綜合征的高血壓患者，禁用于低鉀血癥患者。
醛固酮受體拮抗劑是原發性醛固酮增多癥患者的首選降壓藥物，但禁用于高鉀血癥患者。
利尿劑可引起代謝紊亂，表現為高血糖、高尿酸血癥和高脂血癥。螺內酯除引起高鉀血癥外，還可引起內分泌異常，表現為男性乳腺發育、男性性功能障礙、多毛癥和女性月經周期紊亂。
由于具有磺胺類相似結構，噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪和吲達帕胺，以及袢利尿劑如呋塞米和布美他尼，都可能與其他磺胺類藥物發生交叉過敏反應。
α受體阻滯劑不作為一線降壓藥物，其最大優點是無明顯的代謝不良反應。高血壓合并周圍血管病
高血壓合并哮喘
高血壓合并高脂血癥
體位性低血壓患者禁用；胃炎、潰瘍病、腎功能不全、心衰、冠心病患者慎用。
推薦選擇常規劑量的RAS阻滯劑+鈣通道阻滯+噻嗪類利尿劑，螺內酯或α受體阻滯劑也可根據患者特點和耐受性考慮增加藥物的劑量。初始降壓應包括一種ACEI或ARB，單獨或聯合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB聯用。糖尿病
首選ACEI或ARB；如需聯合用藥，以ACEI或ARB為基礎。合并射血分數降低的慢性心衰首選ACEI（不耐受者可用ARB）、β受體阻滯劑和螺內酯。穩定性心絞痛的降壓藥物首選β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。急性腦出血的降壓治療：收縮壓>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；收縮壓大于180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓。160/90 mmHg可作為參考降壓目標值。
（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性并發癥的臨床癥狀時，口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛爾25 mg口服，1小時后可重復給藥，門診觀察，直至降至180/110 mmHg以下。如果仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉診。需要注意的是，嚴禁舍下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性并發癥的臨床癥狀時，應立即轉診，在等待轉診的過程中，可參照指南進行簡單處理。
